Kostenübernahme der Psychotherapie durch Kostenerstattungsverfahren für gesetzlich Versicherte 

Erste Informationen für das Kostenerstattungsverfahren für gesetzlich Versicherte und die Therapie in meiner Praxis

1. Erstkontakt - Vorgehensweise bei ihrem Antragsverfahren

Anders als im vertragspsychotherapeutischen Bereich (Psychotherapie bei Kolleg:innen mit Kassenzulassung) sind bei einer Kostenerstattung vermehrt bürokratische Hürden zu nehmen.

Klären Sie, wenn möglich, bei Ihrer Krankenkasse ab, welche Unterlagen diese für die Kostenerstattung benötigt und wie der Ablauf bei der Kasse ist. Wir können gerne telefonisch oder in einem ersten Kontakt/Gespräch gemeinsam schauen, welche Unterlagen Sie bei Ihrer Krankenkasse einreichen sollten bzw. welche Unterlagen Ihre Krankenkasse einfordert. Lassen Sie sich diese Dokumente gegebenenfalls von Ihrer Krankenkasse bereits mitgeben

Hinweis:

• Lassen Sie sich wenn möglich vor einem Kontakt mit mir eine Vorlage für den sog. Konsiliarbericht für ihren Hausarzt/ Hausärztin von Ihrer Kasse mitgeben
• Bei der Kostenerstattung beantragt man meist Zuerst die sog. probatorischen Sitzungen (die ersten 2 bis 4 "Probesitzungen" wo auch eine diagnostische Einschätzung erfolgt) und danach die eigentliche Psychotherapie. Mehr dazu im nachfolgenden Abschnitt.

Checkliste - für das Kostenerstattungsverfahren und benötigte Dokumente

Zusammenfassung der Antragsunterlagen

Eine gesamte Checklist der häufig benötigten Unterlagen und von mir erstellte Muster für die Formulare können Sie bei mir auf Nachfrage erhalten.

Quelle: https://www.youtube.com/watch?v=iGqmQfZioYs (Produzent: "Psychologen WG")

2. Probatorik/ Kennlern/ Diagnostik - Vorgehensweise bei ihrem Antragsverfahren und benötigte Unterlagen

Vorgehensweise beim Antragsverfahren

Die Probatorik (meist 2 bis 4 Treffen) stellt bei der grundsätzlichen Bewilligung von außervertraglichen Leistungen (also kostenübernahme durch ihre gesetzliche Krankenkasse) meist das größte Hindernis im Antrag  dar. Sind Ihre probatorischen Sitzungen beim potentiellen Therapeuten bzw. der potenziellen Therapeutin erst einmal genehmigt, stehen auch die Chancen für die Bewilligung der gesamten Therapiesitzungen gut. Diese nachfolgenden Unterlagen müssen Sie hierfür oft bei der Kasse einreichen.

Benötigte Antragsunterlagen für ihre Krankenkenkassen

1. Auszufüllen von Ihnen: Ein eigener Antrag/ eigenes Anschreiben für ein Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V. Nutzen Sie dafür gerne das vorliegende Muster (Download Muster: Antrag eines Kostenerstattungsverfahren inklusive Probatorik)
2. Beantragen Sie nicht nur die obligatorischen probatorischen Sitzungen, sondern alle für diesen Bewilligungsabschnitt notwendigen Leistungen (z.B. Gutachterantrag, Psychodiagnostische Tesverfahren), da sonst Rechnungskürzungen möglich sind.
3. Fragen Sie mich bei Unklarheit gerne persönlich.
4. Auszufüllen von Mir: Ein zusage für einen Behandlungsplatz - Eine Zusage für einen Behandlungsplatz - Bestätigung das ich zeitnah einen Behandlungsplatz an Sie vergeben kann. Hier kann man durch einen individuellen Qualifikationsnachweis und bestehenden Schwerpunkt mit Bezug auf Ihr Leiden oder Ihre Symptome hinweisen (Weiterbildungen etc.). Dies ist vor allem bei chronischen oder komplexen Krankheitsbildern hilfreich sein. Eine schriftliche Zusage für die Kasse erhalten Sie nach einer telefonischen Beratung oder Vorortberatung von mir. Voruasgesetzt natürlich ich habe einen Platz frei, wenn die Thematik zum Angebot passt und die "Chemie"/ Beziehung zwischen uns stimmt.
   
5. Auszufüllen von Mir: Ein Qualifikationsnachweise des Therapeuten (z.B. Approbationsnachweis, Fachkundnachweis, Arzregistereintrag)
6. Auszufüllen von ihrem Hausarzt*ärztin oder Facharzt*ärztin: Eine Dringlichkeitsbescheinigung einer Fachärztin bzw. eines Facharztes oder Ihres Hausartztes/Ihrer Hausärztin, die belegt, dass die Leistung medizinisch notwendig und unaufschiebbar ist (Download Muster: Muster einer Ärztlichen Dringlichkeitsbescheinigung).
   
7. Auszufüllen von einem Therapheuten*in mit einem Kassensitz in einer sog. Sprechstund:  Ein PTV-11-Formblatt. Dies ehält man in einer Psychotherapeutischen Sprechstunde (So sieht das PTV11 aus). Die meisten Krankenkassen möchten, dass vor der Beantragung der Kostenerstattung eine "Therapeutische Sprechstunde" bei einem/einer gesetzlichen Vertragspsychotherapeut*in aufgesucht wird.
8. Termine für eine Sprechstunde kann man bei den Kollegen*innen direkt erhalten (Kontakt z.B. über Telefon/ Webseiten/ E-Mails)
9. oder rufen Sie bei der Patientenservicestelle (tel 116117) an. Diese vermitteln oft auch Sprechstunden (Webseite Sprechstunde: https://www.116117.de/de/index.php)
10. Beachten Sie, dass dann auf dem PTV-11-Formular eine maximal zumutbare Wartezeit sowie notwendige Frequenz der Therapie im Freitextbereich angegeben wird, da die Krankenkasse manchmal sonst einen Quartalstermin in einer Klinikambulanz als ausreichend ansehen.
    
11. Auszufüllen von Ihnen: Individuelle Nachweise des sog. Systemversagens – Dokumentation von Kontakten mit Vertragspsychotherapeut*innen UND ggfs. Protokoll des telefonischen Kontaktes mit der Terminservicestelle (TSS-Kontakt, Tel:116117)

• Dokumentieren Sie vor Ihrem Antrag alle jeweiligen Kontakte (E-Mail oder telefonisch) mit gesetzlichen Vertragspsychotherapeut*innen. Nutzen Sie dafür gerne das vorliegende Muster (Download Muster: Dokumentation der Kontakte mit Vertragspsychotherapeut:innen).
• Protokollieren Sie den telefonischen Kontak bei der Terminservicestelle (TSS-Kontakt, Tel: 116117; hier gehts zur zentralen Terminservicestelle). Nutzen Sie dafür gerne das vorliegende Muster (Download Muster: Dokumentation des TSS Kontakt).
• Diese Telefonprotokolle und Dokumentationen sollen belegen, dass Sie sich als Patient/*in um einen Therapieplatz bei einem/einer KV-zugelassenen Therapeut*in bemüht haben. Erfragen Sie v.a. den möglichen Therapiebeginn und nicht die Wartezeit auf eine einmalige Sprechstunde!

Hinweis:

Sie brauchen oft nicht Alle eben beschriebenen Unterlagen und können manche auch nachrreichen. welche unterlagen und in welcher ausführlichkeit benötigt werden unterscheidet sich oft von Kasse zu Kasse.

Das einzige Dokument was sie auf jeden fall schriftlich einreichen sollten ist ihr persönlicher "eigener Antrag/eigenes Anschreiben" wo Sie um eine Prüfung für die Kostenerstattung bitten.

Bei fragen kontaktieren Sie mich gerne.

3. Therapie beginn - Vorgehensweise bei ihrem Antragsverfahren und häufig benötigte Unterlagen

Vorgehensweise beim Antragsverfahren

Das Verfahren zur Beantragung der Therapiesitzungen erfolgt dann ähnlich zur Beantragung im vertragspsychotherapeutischen Bereich, mit einigen Ausnahmen:

• Es gibt keine allemeinen, einheitlichen Formulare.
• Es sollte darauf geachtet werden, dass nicht nur die Übernahme der Therapiesitzungen, sondern auch aller
  weiteren benötigten Leistungen (Quartalspauschale, Testziffern etc.) beantragt werden.
• Viele gesetzliche Krankenkassen fordern einen erneuten Qualifikationsnachweis von ihrem privaten Psychotherapheuten, der dem Antrag beigelegt werden sollte.
  

Hinweis: In der Kostenerstattung gilt, dass oft nur Leistungen rechtssicher abgerechnet werden können, die konkret beantragt und von der Kasse schriftlich bewilligt wurden.

Häufig benötigte Antragsunterlagen für Ihre Krankenkenkassen

1. Auszufüllen von ihrem Hausarzt*ärztin oder Facharzt*ärztin: Konsiliarbericht von einem:einer Fachärzt:in/Hausärzt:in ausgefüllt. Hierbei bestätigt der Arzt*Ärztin das eine Psychotherapie nötig sei (so sieht in der Regel ein Konsilarbericht aus).
2. Auszufüllen von Mir: Ein erneute Zusage für einen Behandlungsplatz bzw. Dringlichkeit und Nutzen
3. Auszufüllen von Mir: Bericht an Gutachter*in (verfasst von mir oder dem/der ausgewählten Therapeut*in)
4. Auszufüllen von Mir: Ggf. weitere Qualifikationsnachweis des/der Therapeut*in (z.B. Fachkundenachweise)
   

Hinweis:

• Benötigte Antragsunterlagen können individuell von Kasse zu Kasse etwas abweichen
• Die Kostenübernahme vor der eigentliche Therapie, die sog. Probatorischen Sitzungen (Max. 4 aber Min. 2), sollten gesondert beantragt werden.
• Reichen Sie den Antrag wenn möglich zur sicherheit persönlich und gegen Datumsstempel/Unterschrift bei Ihrere Krankenkasse.
• Wenn Sie den Antrag per Post senden, tun Sie dies, wenn möglich, per Einschreiben mit Rückschein für die Nachverfolgung.

Abrechnung und Bezahlung - Kosterestattungsverfahren

Nach Bewilligung einer Kostenerstattung

• Wenn eine Kostenerstattung von Ihrer Krankenkasse bewilligt wird, erhalten Sie eine Rechnung von mir
• Ihre Kasse erstattet Ihnen als versicherte Person dann im Nachhinein den Rechnungsbetrag.
  

Alternative Schritte - Krankenkasse lehnt Ihren Antrag ab

Bestehen Sie auf einem schriftlichen Ablehnungsbescheid. Der offizielle  Bescheid ist erkennbar an der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Schreibens.

Sie und ich können dann in der Regel innerhalb eines Monats nach der Ablehnung Einspruch einlegen oder den Antrag erneut stellen. Informationen zu den alternativen Vorgehensweisen bei einer Ablehnung finden Sie auf der Seite "Ablehnung Kostenerstattung". Sie können sich auch direkt an mich wenden, um weitere Unterstützung zu erhalten.

Bezüglich des Kostenerstattungsverfahrens können Sie sich vertiefend informieren und beraten lassen bei:

• Psychotherapeutenkammer NRW: Weitere Informationen finden Sie bei der Psychotherapeutenkammer (zur Internetseite der Kammer) (Download: Flyer-Ratgeber-der-Psychotherapheutenkammer) .
• VdK Rechtsberatung: Das Beratungsangebote für Patient*innen des Sozialverbands VdK Rechtsberatung gegen eine geringe Mitgliedsgebühr (zur Internetseite des VdK) (Download:  Flyer-des-VdK).
• UPD: Die UPD (Unabhängige Patientenberatung Deutschland) bietet Beratung für Patient*innen an und hat auch einen Beratungsschwerpunkt für das Thema Kostenerstattung (Download: zur Internetseite des UPD) (Flyer des UPD).
• Suchen Sie individuelle juristische unterstützung. Einige Kanzleien haben sich auch auf die Widerspruchsverfahren in der Kostenerstattung spezialisiert und übernehmen hierbei die Beratung und den Schriftverkehr mit den Krankenkassen.